Maladie virale inoculable, la rage est une maladie neurologique à évolution fatale susceptible d'atteindre tous les mammifères ainsi que l'homme.

Elle est transmise par la morsure ou les griffures d'animaux eux-mêmes contaminés. Le plus souvent cette transmission est assurée par des mammifères carnivores sauvages : renard, loup, coyote, moufette, mangouste, vampires, etc. Les carnivores domestiques qui peuvent être au contact de ces animaux sauvages enragés constituent le lien épidémiologique de la transmission à l'homme et à d'autres mammifères domestiques.

Connue et redoutée depuis la plus haute antiquité, la rage est considérée par beaucoup de personnes comme étant l'apanage des carnivores. La première description de la maladie remonte au 23ème siècle avant J.C. dans le Code Eshuma à Babylone et le mot rage proviendrait de la langue sanskrite où Rabhas signifie faire violence. Les herbivores paient cependant un lourd tribut à l'infection rabique et sont parfois à l'origine de contaminations humaines d'autant plus graves que ce risque de transmission demeure sous-estimé.

Etiologie

La rage est provoquée par un Rhabdovirus, du grec rhabdos signifiant baguette. C'est un virus ARN en forme de balle de fusil possédant une ribonucléocapside hélicoïdale enfermée dans une enveloppe lipidique à double paroi portant des spicules ou glycoprotéines G. Le virus rabique mesure de 130 à 380 nm de long et 50 à 95 nm de diamètre. Le virus rabique fait partie du genre Lyssavirus (du grec lyssa signifiant folie) et de la famille de Rhabdovirus. Le genre Lyssavirus comporte 7 génotypes différents répartis en 2 groupes phylogéniques :

Groupe Phylogénique 1 = pathogène pour la souris par voie IC et IM, réaction sérologique croisée entre les 5 génotypes

• génotype 1 - virus rabique sensu stricto : mammifères, homme. (RABV)
  
• génotype 4 - Duvenhage virus : chauve-souris, homme (DUVV)
  
• génotype 5 - European Bat Lyssavirus 1 : chauve-souris, homme (EBLV-1)
  
• génotype 6 - European Bat Lyssavirus 2 : chauve-souris, homme (EBLV-2)
  
• génotype 7 - Australian Bat Lyssavirus : chauve-souris, homme (ABLV)

Groupe Phylogénique 2 = pathogène pour la souris par voie IC uniquement, réaction sérologique croisée entre les 2 génotypes

• génotype 2 - Lagos Bat Virus : chauve-souris (LBV)
• génotype 3 - Mokola Virus : musaraigne, mammifères, homme (MOKV)

Les 6 derniers sérotypes sont considérés comme des virus voisins du virus rabique. Ils peuvent engendrer une maladie similaire à la rage et sont présents essentiellement en Afrique (et en Australie pour ABLV), à l'exception cependant des souches EBLV, isolées de chauve-souris insectivores en Europe, mais qui sont susceptibles de contamination humaine et animale. Il n'y a pas de réaction sérologique croisée entre les 2 groupes phylogéniques.

On peut observer quelques différences dans la pathogénicité et l'adaptation des souches du virus rabique en fonction des espèces animales. En Europe la souche rabique du RABV adaptée au renard (source presque exclusive de la contamination rabique) se montre létale pour près de 80% des renards d'une zone. Cependant on observe une sensibilité décroissante pour le lièvre, la souris, les bovins, le singe, le cheval, le cobaye, le furet, le chien et le chat. C'est ainsi que chiens et chats se montrent relativement résistants à la souche vulpine du virus rabique, ce qui nécessitera de fortes quantités de virus pour les infecter, alors que le cheval se montre beaucoup plus sensible.

Le virus rabique est peu résistant dans le milieu extérieur. Il est sensible aux solvants des lipides, à la plupart des désinfectants (formol, savon, ammonium quaternaires, etc.) et aux agents tensioactifs. Il est rapidement détruit par la chaleur et la lumière solaire. Il reste stable à basse température et peut se conserver plusieurs jours dans l'encéphale des animaux morts de rage même lors de décomposition cadavérique avancée.

Epidémiologie

Le virus rabique est excrété dans la salive des animaux enragés et est principalement transmis lors de morsure ou de griffure. Occasionnellement il peut être transmis à travers des muqueuses ou des plaies au contact de la salive contaminée par un animal infecté. La contamination par voie aérienne peut être observée chez l'homme pénétrant dans des grottes où vivent des chauves-souris infectées. Des contaminations humaines ont été observées à la suite de greffes de cornée.

La période d'incubation est très variable, fonction de la pathogénicité de la souche, de l'endroit de la morsure, de la réceptivité du sujet contaminé. Sur le plan expérimental elle est estimée à :

• chien : 9-125 jours (moyenne 24 jours)
• chats : 9-51 jours (moyenne 18 jours)
• chevaux : 8- 99 jours (moyenne 12,5 jours)
• renards : 9- 82 jours (moyenne 21 jours).

Après contamination naturelle, la période d'incubation est généralement plus longue de 1 à 2 mois en moyenne chez les animaux domestiques mais elle peut atteindre 6 mois et plus. Chez l'homme on a pu décrire des périodes d'incubation beaucoup plus longues (de 18 mois jusqu'à 7 ans !).

En Europe, la source principale de contamination des chevaux demeure le renard. Le mode d'élevage des herbivores (souvent laissés seuls au pré pendant la belle saison), leur faible crainte des renards (surtout les yearlings) sont autant de facteurs qui les prédisposent à de fréquentes contaminations. Cependant la rage peut être transmise aux équidés par les carnivores domestiques, qui sont beaucoup plus souvent responsables de la transmission à l'homme.

L'épidémiologie générale de la rage en Europe est liée à la contamination des renards. Au XIX ème et au début du XX ème siècle, la contamination rabique était liée au chien domestique qui en était le réservoir principal. On parlait alors de rage citadine ou de rage canine (cette forme de rage subsiste encore en Afrique, en Asie et dans certains pays de l'Europe Orientale). Dans les années 1920 cette rage canine a pratiquement été éradiquée en Europe. Dans les années 1930/1940, le virus rabique d'origine canine s'est adapté à une autre espèce animale : le renard. A partir d'un foyer situé en Pologne et profitant des grandes perturbations engendrées par la deuxième guerre mondiale en Europe, la population vulpine enragée a progressé de façon fulgurante dans toute l'Europe de l'Ouest, pour atteindre la frontière française en 1968. D'où la notion de rage vulpine ou sylvatique.

Les différents plans d'éradication de la population vulpine se sont montrés insuffisants pour contenir cette épizootie. La vaccination par voie orale des renards débutée dans certains pays européens dès 1972 a permis une nette régression du front de la rage. Pendant les 30 années où la France était contaminée ce sont plus de 350 chevaux qui ont été atteints de rage. En rapportant ce nombre à l'ensemble de la population équine située dans les départements contaminés, on peut estimer que, toute proportion gardée, les chevaux ont été les animaux les plus souvent contaminés par le virus rabique.

En 2001, de nombreux pays européens sont indemnes de rage vulpine : Royaume Uni et Irlande (depuis des décennies du fait de leur position insulaire), France, Portugal, Espagne, Italie, Suisse, Scandinavie. Depuis quelques années, des chauve-souris insectivores contaminées par les virus EBLV ont été identifiées dans plusieurs pays européens (UK, France, Benelux, Danemark, Suède). Les risques de contamination rabique par ces virus sont réels mais restent limités aux personnes qui suivent les migrations et observent la biologie de ces chiroptères.

Pathogénie

La contamination du cheval se fait essentiellement lors de morsure par un renard enragé. Chez le renard, la rage entraîne, entre autre, des troubles du comportement qui inhibent son instinct de peur de l'homme ou des animaux domestiques. L'excrétion du virus rabique dans sa salive est permanente quelques jours avant et pendant toute la durée de l'évolution de la maladie. Une fois inoculé, le virus rabique se multiplie activement dans les monocytes au lieu de la morsure pendant plusieurs semaines ; cette phase d'incubation est totalement asymptomatique.

Puis le virus se localise dans les terminaisons nerveuses locales et va migrer de façon centripète pour atteindre le système nerveux central (moelle épinière puis encéphale). Pendant cette période de multiplication et d'invasion, on n'observe pas de mobilisation de la réponse immune de l'animal contaminé. L'atteinte du système nerveux central s'accompagne d'une diffusion du virus dans d'autres organes comme les glandes salivaires, les yeux, la peau, certaines muqueuses, etc. La présence du virus rabique dans la salive de chevaux enragés a été démontrée expérimentalement à des concentrations comparables à celles trouvées dans l'encéphale. Cependant on connaît mal la durée de cette excrétion virale et surtout on ne sait si cette excrétion débute ou non avant l'apparition des symptômes. La multiplication du virus dans l'encéphale entraîne une encéphalite diffuse et une dégénérescence neuronale qui vont entraîner les symptômes de la rage.

Bien que rarement observés, les risques de transmission de la rage équine à l'homme ne sont pas nuls. De 1982 à 1992, 293 cas de rage équine ont été diagnostiqués en France entraînant un traitement antirabique préventif pour 1.751 personnes. Les risques de contamination concernent principalement le propriétaire du cheval, le personnel qui s'en occupe et le vétérinaire. Par contre l'existence d'un cas de rage équine dans un club d'équitation a du nécessiter de traiter préventivement les dizaines de cavaliers ayant été en contact avec le cheval atteint. Comme dans toutes les espèces animales et l'homme, l'évolution de la rage est toujours mortelle. Il a été cependant observé quelques cas de guérison spontanée d'équidés ayant été contaminés.

Signes cliniques

Les symptômes dominants sont ceux d'une encéphalite d'évolution suraiguë. Dans la très grande majorité des cas la maladie évolue vers la mort en 1 à 2 jours chez le cheval. On observe beaucoup plus rarement des signes cliniques ayant évolué pendant 6 à 7 jours.

• Les premiers signes cliniques, souvent discrets ou absents, sont observés une huitaine de jours avant la phase aiguë de la maladie. Ce sont essentiellement des troubles du comportement qui se traduisent par des hennissements répétés, une certaine apathie, de l'anorexie et des difficultés à se déplacer. Parfois, l'endroit de la plaie d'inoculation (souvent cicatrisée) entraîne des douleurs locales et du prurit.
• La phase d'état peut se présenter sous une forme paralytique ou une forme furieuse. Elle débute généralement par une agitation subite du cheval, une démarche titubante ou ébrieuse, un décubitus latéral ou sternal ainsi qu'une profonde modification du comportement. L'animal peut se montrer exceptionnellement agressif ou au contraire trop amical.
  • Dans la forme paralytique on note de l'ataxie, une paralysie ascendante des postérieurs, une paralysie du pharynx, de l'hypersalivation, des piaffements répétés, des crises d'agitation entrecoupées de phases d'apathie, des coliques, de l'anorexie, de la fièvre.
  • Dans la forme furieuse (moins de 15% des cas) l'animal est extrêmement agressif et agité. Il essaie de mordre tout ce qui est à sa portée, effectue de nombreuses ruades, se précipite contre les murs ou les barrières. Dans les 2 formes il peut exister d'autres signes cliniques beaucoup moins fréquents : mydriasis, prurit, ténesme, pica, automutilation, hydrophobie, etc.
• Dans un délai variable (1 à 4 jours) le cheval est en décubitus permanent, dans un état semi-comateux avec des périodes de convulsions et de pédalage qui précèdent la mort.

Le diagnostic clinique n'est pas aisé dans la mesure où les symptômes évoluent en peu de temps et sont très variables dans leur expression et leur intensité.

Un diagnostic clinique différentiel doit être évoqué vis-à-vis de la myéloencéphalite à protozoaires, la maladie d'Aujeszky, la forme nerveuse de l'EHV1, les hepato-encéphalopathie, les méningites bactériennes, le botulisme, les traumatismes du système nerveux central, etc.

Le diagnostic expérimental est réalisé au laboratoire après envoi de la tête du cheval mort. Il comporte cependant des difficultés dans la mesure où, dans certains cas, le virus n'est pas isolable de l'encéphale mais uniquement de la moelle épinière. Plusieurs tests expérimentaux sont réalisés : inoculation à la souris ou à des cultures cellulaires, immunofluorescence.

Traitement et prévention de la rage humaine

Le schéma vaccinal de la vaccination préventive avant exposition se compose de 3 injections par voie intramusculaire dans le deltoïde aux jours J0, J7, J21 ou J28 puis d'un rappel 1 an plus tard suivi de rappels tous les 5 ans.
Le traitement après exposition commence par le traitement non spécifique : nettoyage, parage des plaies, antibiothérapie et prophylaxie antitétanique. Le traitement spécifique comprend la vaccination et la sérothérapie antirabiques.

Les vaccins antirabiques utilisés dans le monde sont encore en majorité des vaccins produits sur encéphale d'animaux adultes ou nouveau-nés, types Semple ou Fuenzalida. Les vaccins produits sur culture de cellules ou oeufs embryonnés tendent à les remplacer. Ils sont à la fois plus immunogènes et mieux tolérés. En particulier, les accidents neuro-immunologiques liés à la présence de myéline, de phospholipides ou de gangliosides, ne se voient plus avec les vaccins produits sur culture de cellules. La vaccination antirabique peut se faire selon deux protocoles de traitement par voie intramusculaire validés: l'un en 5 injections pratiquées à J0, J3, J7, J14 et J28, l'autre simplifié en 4 injections 2 pratiquées à J0 en deux points différents, 1 à J7 et à J21. Les injections doivent être faites dans le deltoïde, par voie intramusculaire profonde.

La sérothérapie est indiquée dans les contaminations de catégorie III de l'OMS. Les immunoglobulines disponibles sont d'origine équine ou humaine. Les immunoglobulines humaines n'ont pas les effets indésirables allergiques des immunoglobulines équines, mais sont rares et coûteuses. Les immunoglobulines doivent être infiltrées localement au niveau de la morsure pour l'essentiel de la dose, le reste étant injecté de façon controlatérale par voie IM profonde. La posologie est de 20 UI/KG pour les immunoglobulines humaines et de 40 UI/KG pour les immunoglobulines équines.

Référence