Introduction

Les ulcères gastriques peuvent se développer chez les poulains et chez les chevaux adultes, quelles que soient leur race et leur utilisation.
Les chevaux athlètes sont particulièrement exposés. D'après des examens gastroscopiques, jusqu'à 93% des chevaux de course et 60% des autres chevaux de sport présentent des ulcères. Même les chevaux qui n'ont pas une activité physique aussi intense peuvent développer des ulcères : une étude réalisée sur des chevaux de loisirs a montré la présence d'érosions et d'ulcères chez 37% d'entre eux. Les poulains peuvent également être atteints du fait de leur sensibilité au stress et de leurs maladies particulières.
Les ulcères gastriques peuvent être difficiles à diagnostiquer chez les chevaux, bien que certains signes cliniques soient très évocateurs. La gastroscopie est l'unique technique diagnostique fiable. Néanmoins, les vétérinaires prescrivent souvent des traitements empiriques car ils sont peu nombreux à disposer d'un endoscope assez long pour visualiser l'estomac chez un cheval adulte.
Une issue médicale satisfaisante peut être apportée par des améliorations dans la gestion hygiénique des chevaux ainsi que grâce aux médicaments de traitement et de prévention. Parmi ces derniers se trouvent de nouvelles molécules ou des formes galéniques spécialement conçues pour les équidés. La possibilité d'identifier les populations soumises à un risque particulier et de leur apporter un traitement plus efficace conduit à améliorer la santé et le bien-être des chevaux, ce qui leur permet de revenir à leur niveau optimal de performance.

Etiologie

Le Syndrome des Ulcères Gastriques Equin (EGUS) comprend un ensemble de lésions provoquées par les acides digestifs et situées dans les muqueuses oesophagiennes, gastriques ou duodénales du cheval. Dans la plupart des cas, seul l'estomac est atteint. Les animaux concernés peuvent présenter ou non des signes cliniques.
Ce syndrome comprend des cas présentant ou non des signes cliniques, des lésions focales ou multi-focales, des atteintes de la muqueuse glandulaire ou squameuse voire des deux, et de la gastrite.
L'EGUS peut se présenter avec des degrés variables de sévérité, allant d'un épithélium enflammé mais intact à des érosions et des ulcères discrets ou étendus. Existent également des érosions superficielles, des érosions et des ulcères hémorragiques, des ulcères profonds avec des centres nécrotiques et enfin des cicatrices.
L'EGUS se manifestant sous de nombreuses formes et à des degrés divers de gravité, plusieurs systèmes de notation ont été proposés afin de standardiser les descriptions entre les chercheurs et les praticiens, et de préciser le traitement. Récemment, un essai clinique a utilisé une notation en quatre grades.

Notation de la gravité des ulcères

• Ulcère de grade 0 : épithélium muqueux intact (possibilité de rougeur et/ou d'hyperkératose)
• Ulcère de grade 1 : petits ulcères, unique ou multiples
• Ulcère de grade 2 : grands ulcères, unique ou multiples
• Ulcère de grade 3 : vastes ulcères (souvent fusionnés) avec des zones de profonde ulcération

Les lésions gastriques sont fréquentes chez les chevaux adultes, les yearlings et les poulains de toutes races. Les premières publications rapportaient des découvertes d'autopsie, alors que les enquêtes épidémiologiques les plus récentes se sont appuyées sur des évaluations de la muqueuse gastrique in vivo. L'allongement des endoscopes jusqu'à 3 mètres permet maintenant de visualiser l'intégralité de l'estomac du cheval. Les vétérinaires, les entraîneurs et les propriétaires ont donc pris conscience de la prévalence des ulcères et de leurs caractéristiques uniques.

Yearlings et adultes

Une enquête réalisée sur 187 chevaux (71 Pur-Sang, 3 Standardbreds et 113 autres chevaux) a montré que les ulcères étaient presque systématiques (92%) chez des chevaux présentant des symptômes de maladie gastro-intestinale (douleur abdominale, baisse de l'appétit, mauvais état général ou amaigrissement, et/ou diarrhée).
Lors d'une récente étude gastroscopique, 84% des 143 chevaux présentés pour des troubles gastro-intestinaux avaient des ulcères gastriques.
Dans la publication de 1989, les ulcères étaient également largement répandus (52%) parmi les chevaux asymptomatiques. Parmi des chevaux à l'entraînement, les ulcères étaient présents chez 100% des chevaux présentant des signes cliniques et chez 78% de ceux n'en présentant pas. Pour les chevaux n'étant pas à l'entraînement, ces proportions étaient respectivement de 86% et 37%.

D'autres études ont montré que la prévalence des ulcères peut être très élevée chez les chevaux athlètes. Des autopsies réalisées sur des chevaux de courses à Hong Kong ont montré que 66% de tous les chevaux examinés avaient des ulcères gastriques, avec une prévalence de 80% chez les chevaux de courses à l'entraînement. Les ulcères étaient également plus fréquents chez ce type de chevaux que chez des chevaux au repos. Des examens post-mortem pratiqués sur 169 chevaux (150 Pur-Sang, 4 Standardbreds, 12 Quarter Horses et 3 Appaloosas) décédés sur les hippodromes californiens ont mis en évidence la présence d'ulcères chez 87% d'entre eux. Plusieurs études gastroscopiques récentes au cours desquelles des centaines de chevaux ont été examinés ont clairement démontré la forte prévalence (de 82% à 93%) des ulcères gastriques chez les chevaux de courses. Le régime alimentaire et la gestion au quotidien sont parmi les facteurs de risque, mais l'exercice lui-même pourrait être l'agent responsable majeur. Les ulcères peuvent être provoqués par certains programmes de travail. L'augmentation de pression intra-abdominale liée à l'exercice provoque un déplacement du contenu gastrique acide vers la muqueuse squameuse où la majorité des ulcères se forment.

Poulains

Une première étude a rapporté en 1964 la présence d'ulcères gastriques chez les poulains, et de nombreux cas au cours des années 1980 ont attiré l'attention sur ce problème.
L'Université de Floride a compilé en 1986 les autopsies de 500 poulains réalisées en 4 ans et a ainsi mis en évidence la présence d'ulcères dans 25% des cas, sans rapport avec la race ou le sexe. Les ulcères gastriques ont été considérés comme le problème principal et/ou la cause de la mort chez la moitié de ces poulains, démontrant ainsi la gravité de ce syndrome.
En Virginie et au Maryland, une étude gastroscopique a mis en évidence des ulcères gastriques chez 94 poulains sur 183 (>50%).
En 1990, une étude similaire effectuée en Angleterre et en Irlande portant sur 75 poulains Pur-Sang a donné une prévalence équivalente. La prévalence augmentait radicalement chez les poulains présentant des signes de maladies, en particulier d'origine gastro-intestinale.

Bien que les poulains secrètent significativement des acides stomacaux dès l'âge de 2 jours et aient un contenu gastrique fortement acide entre deux tétées, l'origine exacte des ulcères chez ces équidés n'a pas été élucidée. Il a été démontré que le stress augmente le risque d'apparition d'ulcères chez les poulains et que les infections gastro-intestinales sont probablement aussi un facteur. Le stress lié au transport, au sevrage et à la vie en groupe sont soupçonnés d'augmenter le risque de formation d'ulcères chez les poulains.

Pathogénie

Les ulcères gastriques surviennent lorsque les facteurs d'agression tels que les acides et les enzymes digestives surpassent les capacités de protection de la muqueuse. L'acidité est une condition indispensable à la formation d'ulcères, ce qui à conduit au vieux dicton de Schwartz Pas d'acide, pas d'ulcère.

La sécrétion acide

Alimentés ou non, les chevaux secrètent des acides gastriques de manière continue. L'acidité atteint d'ailleurs un pic en l'absence d'ingestat.
La production d'acide est stimulée par les aliments, mais ces derniers en absorbent la majorité. De plus, les bicarbonates contenus dans la salive neutralisent une partie des acides de l'estomac.
L'effet global de l'ingestion d'aliment est donc une diminution substantielle de l'acidité gastrique. Certains auteurs pensent que c'est pour cela que les chevaux qui restent tout le temps au pré pour brouter ne développent pas de lésions gastriques.

Quand les chevaux sont privés de nourriture ou ne s'alimentent pas, le pH gastrique diminue rapidement et des érosions de la paroi peuvent survenir en moins de 24 heures. Lorsque des chevaux ont été soumis à une alternance quotidienne de jeûne et de libre accès au foin, des ulcères hémorragiques sont apparus en 48 heures.
Chez les poulains, le pH gastrique diminue drastiquement dans les minutes suivant la fin de la tétée et donc plus les tétées sont espacées et plus un poulain risque de développer un ulcère.
Les régimes comprenant des périodes d'alimentation normale suivies de périodes de jeûne, comme c'est souvent pratiqué chez les chevaux de courses, peuvent augmenter le risque d'apparition d'ulcères. Les aliments sont souvent retirés aux chevaux de courses dans les heures précédant l'exercice, ce qui conduit à une élévation de l'acidité gastrique. L'hébergement en box est associé à des troubles du comportement alimentaire et est un facteur important de formation des ulcères.

La muqueuse dorsale non-glandulaire (squameuse)

Les ulcères situés dans la région proventriculaire dorsale de l'estomac du cheval sont dus à une exposition plus intense aux sécrétions acides, tandis que ceux situés dans la zone glandulaire ventrale résultent de défenses muqueuses déficientes.
Le fundus dorsal de l'estomac du cheval, proche de l'œsophage, est recouvert d'un épithélium squameux stratifié non glandulaire. Cette paroi est extrêmement sensible aux acides qui peuvent abîmer les cellules en quelques minutes. La plupart des ulcères gastriques se forment à cet endroit et ressemblent à la maladie humaine appelée Reflux Gastro-Oesophagien (GERD ou Gastro-Oesophageal Reflux Disease).
Cet épithélium squameux est composé de nombreuses épaisseurs de cellules recouvertes par une couche superficielle kératinisée. La protection de la muqueuse est ici essentiellement assurée par des jonctions serrées entre les cellules qui forment une barrière contre les acides. Ce barrage n'est pas très efficace et même les acides faibles (acétique ou propionique) peuvent l'attaquer, particulièrement si le pH est bas. Une couche de phospholipides hydrophobes a récemment été mise en évidence sur la surface de la muqueuse squameuse et pourrait participer à la protection.
Chez les poulains nouveau-nés, l'épithélium squameux gastrique en cours de développement est mince et probablement plus susceptible aux attaques acides que l'épithélium de l'adulte. Du fait de l'évolution normale de l'estomac chez les poulains, l'épithélium s'épaissit au cours du premier mois de vie, probablement à la suite de l'exposition à l'acide chlorhydrique. L'épithélium plus jeune résiste moins bien aux acides et est donc prédisposé aux lésions d'origine peptique. La salive vient s'ajouter aux protections physiques car elle permet une neutralisation naturelle des acides ainsi que l'apposition d'un film protecteur sur l'épithélium.
Une crête irrégulière, le margo plicatus, sépare la zone squameuse de la zone glandulaire de l'estomac. La plupart des ulcères sont localisés à cette région.

L'estomac ventral

La muqueuse gastrique ventrale est un tissu glandulaire très différencié qui contient de nombreux types cellulaires différents, comme ceux qui sécrètent l'acide chlorhydrique et les enzymes digestives mais aussi ceux qui stimulent ou inhibent la sécrétion acide. A la différence de la muqueuse squameuse, la muqueuse glandulaire dispose de mécanismes d'autoprotection extrêmement développés.
Elle est capable de produire une couche muqueuse protectrice riche en bicarbonates au sein de laquelle le gradient de pH réduit l'acidité au niveau de la surface de la muqueuse à des valeurs proches de la neutralité. Le mucus contient des phospholipides qui permettent de repousser le contenu acide, et sont retrouvés dans les canaux sécrétoires des cellules glandulaires. La zone oxyntique de la muqueuse glandulaire se situe dans le corps de l'estomac. C'est là que se trouvent les cellules pariétales sécrétant l'acide, les cellules principales sécrétant le pepsinogène, les cellules sécrétant l'histamine ainsi que celles sécrétant la somatostatine. Ces cellules sont superposées depuis la lumière jusqu'à la musculaire muqueuse, ce qui implique que l'acide est transporté vers la lumière par le biais de canaux. Le nombre de glandes oxyntiques diminuent du corps de l'estomac vers l'antre. Cette dernière région compte de nombreuses cellules produisant de la mucine et du mucus mais aussi des cellules endocrines. Ces cellules G, qui sécrètent la gastrine, sont situées dans cette portion de l'estomac.

La pompe à proton

L'acide chlorhydrique est produit dans les cellules pariétales par le biais d'une enzyme H⁺,K⁺-ATPase (la pompe à proton ou pompe acide) qui permet la sortie active des protons vers la lumière de l'estomac. Un système de co-transport sécrète simultanément des ions chlorures pour fabriquer des HCl. La pompe à proton est le point focal de la production d'acide. Trois mécanismes distincts régulent l'activité de la pompe à proton.

• la voie neuroendocrine, qui libère de l'acétylcholine (ACh) depuis les terminaisons nerveuses dans la paroi gastrique.
• la voie endocrine, qui implique l'hormone gastrine produite par les cellules G de l'antre. Les médiateurs endocrines atteignent leur cible par le flot sanguin.
• la voie paracrine, dont les médiateurs sont l'histamine (qui stimule la pompe), la somatostatine (qui l'inhibe) et à un moindre degré les prostaglandines (qui l'inhibent également). Les médiateurs paracrines sont issus de cellules adjacentes à leurs cibles et leur effet est immédiat.

Bien que ces voies puissent être inhibées individuellement par des médicaments et donc aboutir à une réduction de l'acidité gastrique, la pompe à proton peut toujours répondre aux stimulations des autres circuits. Par conséquent, bloquer la pompe à proton elle-même stoppe les effets des trois voies - neuroendocrine, endocrine et paracrine.

Le rôle de la pepsine

La pepsine est une protéine protéolytique qui est produite par les cellules principales dans les glandes gastriques et activée à un pH acide (<3.0). La pepsine facilite la digestion des protéines alimentaires mais peut également s'attaquer aux protéines de la paroi de l'estomac et ainsi contribuer à la formation des ulcères. La pepsine n'est cependant pas indispensable à l'ulcération.

Les autres facteurs de protection

La muqueuse gastrique dispose de moyens de défense supplémentaires contre les agressions peptiques. La cicatrisation rapide des lésions est une caractéristique des épithéliums squameux et glandulaire et est facilitée par des facteurs de croissance et l'irrigation sanguine. Le flux sanguin dans la muqueuse glandulaire permet sans doute d'éliminer l'acide qui aurait pu traverser la barrière de mucus protecteur. Le débit sanguin est favorisé par les prostaglandines et l'oxyde nitrique, et donc une inhibition de ces médiateurs augmentera la sensibilité aux ulcères. La muqueuse glandulaire a la capacité de restaurer l'épithélium de surface en quelques minutes, ce qui permet de supporter le décollement normal des cellules causé par le passage des aliments.

Les facteurs microbiens

La plupart des ulcères gastriques chez les humains sont maintenant associés à la bactérie Helicobacter pylori, qui entretient une infection chronique de la muqueuse glandulaire gastrique. De nombreuses espèces animales sont porteuses de leur propre variété d'Helicobacter dans leur muqueuse gastrique, avec des conséquences diverses. A partir de tissu gastrique de cheval, aucune espèce d'Helicobacter n'a pu être cultivée mais de l'ADN a été isolé, ce qui peut faire envisager la contribution de cette bactérie à certains ulcères du poulain et du cheval.

Symptomatologie

Adultes et yearlings

Les symptômes d'ulcères sont fréquents chez les yearlings et les adultes mais ne sont pas toujours reliés à de l'EGUS par les vétérinaires et les entraîneurs. Peuvent être observés : une baisse de l'appétit, un mauvais état général, de l'apathie ou un changement de caractère, ainsi que des coliques modérées.
Les ulcères devraient être recherchés chez les chevaux présentant ces signes. Si l'endoscopie n'est pas une option, il est possible d'administrer un traitement inhibiteur des acides pendant 15 jours pour tenter un diagnostic thérapeutique. Si une amélioration est constatée, le traitement devrait être poursuivi et des mesures hygiéniques mises en place pour démarrer la cicatrisation. Un examen plus complet est souvent nécessaire pour déterminer la cause de ces symptômes et un vétérinaire devrait toujours être consulté en cas de douleur abdominale.

Poulains

Les poulains atteints d'ulcères gastriques sévères peuvent présenter des coliques, un appétit capricieux, du bruxisme, un décubitus dorsal et du ptyalisme. Cependant ces symptômes n'apparaissent que chez une minorité de poulains qui sont sans soute atteints par une maladie requérant une intervention urgente. Les signes modérés et non spécifiques incluent de l'agitation, un mauvais appétit, de la diarrhée, un poil piqué et un ventre ballonné. Les poulains ne présentent souvent aucun symptôme avant que les ulcères ne soient très graves voire perforés. Les ulcères sont souvent associés à d'autres maladies chez les poulains. L'endoscopie est toujours indiquée quand des ulcères sont suspectés chez un poulain et cet examen peut permettre d'évaluer la présence et la gravité des ulcères. Un traitement empirique améliorant les signes en 2 ou 3 jours augmente la suspicion d'ulcères, mais du fait des conséquences potentiellement graves chez les poulains, un traitement complet de 28 jours doit être donné si le traitement n'est qu'empirique.

Symptomatologie typique d'EGUS

Impact des ulcères

Les ulcères peuvent être mortels chez les poulains et provoquer des lésions irréversibles dans l'estomac des poulains et des chevaux adultes. Ils peuvent également occasionner des coliques. Les ulcères peuvent altérer les performances d'un cheval en influençant son entraînement, son appétit et son tempérament.

Facteurs de risque de développement d'ulcères

De nombreux facteurs de risque n'ont pas encore été élucidés, et des chevaux qui ne sont pas soumis aux risques classiques peuvent néanmoins développer des ulcères. Parmi ces agents connus se trouvent :

Exercice intensif

L'entraînement est associé de manière certaine à la formation d'ulcères gastriques chez le cheval. La prévalence peut atteindre 93% lors d'entraînement intensif de courses, et reste élevée même si le niveau est moins intense. L'élévation de l'acidité gastrique, la réduction du débit sanguin et l'augmentation du contact entre les sécrétions et la muqueuse squameuse sensible sont parmi les causes proposées.
Il a été démontré que pendant l'exercice le débit sanguin diminue et que l'augmentation de pression intra-abdominale propulse les acides vers la zone squameuse de l'estomac.

Régime

Le comportement alimentaire et l'accès à la nourriture influent sur l'ulcération gastrique. En général, les contraintes imposées par l'hébergement en box par rapport au pré augmentent la probabilité d'apparition de cette lésion.
Le type d'aliment peut également influencer le développement des ulcères. Le niveau de gastrine post-prandiale augmente plus lors de consommation de céréales ou de granulés que lors de consommation de foin.
L'alimentation concentrée peut également diminuer l'apport en fibres et le temps passé aux repas.
Le type d'aliment peut influencer la formation des ulcères. Une publication a montré que le pH gastrique était plus élevé et les lésions de la muqueuse squameuse moindres lors d'alimentation à base de foin de luzerne et de céréales que lorsque le régime était à base de foin de broméliacées.

Stress physique, maladie et hospitalisation

Les ulcères gastriques peuvent survenir en réponse à un stress physiologique comme cela a été démontré chez des humains gravement malades et des poulains atteints de divers troubles.
La réduction du débit sanguin, l'ischémie et les lésions de reperfusion sont considérés comme des agents importants dans le développement des ulcères de stress.
Le choc, la septicémie, les coagulopathies, les affections respiratoires et la gravité des traumatismes sont parmi les facteurs aggravants.
Des causes similaires peuvent être rencontrées chez le poulain et le cheval adulte. Le transport a été associé à des augmentations du cortisol sérique, témoin de stress.

Stress psychologique

Le stress psychologique est considéré fréquemment comme une cause d'ulcères gastriques chez les humains et par extension, les chevaux. Ce n'est pas démontré chez l'homme, bien que le stress et la dyspepsie soit liés. Le stress psychologique est difficile à évaluer chez les poulains et les chevaux, mais un environnement stressant altère le comportement alimentaire, ce qui allonge les périodes d'acidité gastrique.

Médicaments

Les effets secondaires négatifs des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont dus partiellement à l'inhibition de la synthèse des prostaglandines avec pour conséquence une diminution de l'irrigation de la muqueuse gastrique.
Des effets toxiques locaux ont aussi été envisagés.
Les ulcères induits par les AINS affectent essentiellement la muqueuse glandulaire mais parfois aussi la muqueuse squameuse. Certains AINS, comme la phénylbutazone, sont potentiellement plus nocifs que d'autres tels que le kétoprofène. Les effets secondaires néfastes des AINS sont démontrés pour des doses excédant les recommandations du fabricant.
Ces molécules n'étaient pas impliquées dans la forte prévalence des ulcères lors d'études gastroscopiques réalisées sur des Pur-Sang de courses en Californie et au Maryland, ni lors d'une compilation d'autopsies de chevaux de courses à Hong Kong.

Diagnostic des ulcères

Les signes cliniques peuvent suggérer l'EGUS, mais ils sont rarement significatifs lors d'œsophagite, d'érosion ou d'ulcération gastrique ou duodénale. L'unique méthode de diagnostic fiable est la gastroscopie. Cet examen permet de déterminer si un trouble peptique est présent puis d'adapter le plan thérapeutique.

La taille et l'anatomie du cheval ne facilitent pas la réalisation optimale d'une gastroscopie complète, mais l'équipement a évolué ces dernières années et permet désormais au vétérinaire de visualiser soigneusement l'œsophage, l'estomac et le duodénum chez les adultes et les poulains.

Chez le cheval, la longueur de l'endoscope doit être d'au moins trois mètres, ce qui est assez long pour atteindre le pylore. Aucun test sanguin ne permet le diagnostic de l'EGUS et si des anomalies sanguines sont mises en évidence, une autre hypothèse diagnostique doit être envisagée. Le cheval peut souffrir d'ulcères mais aussi d'autres troubles. Le méléna comme le sang occulte dans les crottins n'est pas un bon indicateur d'ulcères gastriques chez le cheval mis à part chez le très jeune poulain.

Chez les poulains plus âgés et les chevaux, la microflore présente dans le colon digère l'hémoglobine, ce qui fait que ce test n'est pas fiable même lorsque les lésions saignent.

Traitement des ulcères

Le traitement des ulcères vise à faire disparaître les signes cliniques, faciliter la cicatrisation ainsi que prévenir les complications et les récidives. La majorité des ulcères étant liée à une augmentation d'acidité, la sécrétion des acides doit être réduite pendant suffisamment de temps pour permettre à la muqueuse gastrique de cicatriser. Les bonnes pratiques vétérinaires suggèrent que le contrôle de l'hygiène, de l'alimentation, de l'exercice, ainsi que les traitements, ont tous un rôle dans la gestion de l'EGUS.

Gestion de l'entretien

Lorsque c'est possible, l'équilibre entre l'attaque acide et les défenses épithéliales peut être rétabli en éliminant des facteurs de risque comme l'entraînement excessif, l'alimentation excessive en concentré et déficitaire en fibres, ou l'enfermement en box. Les chevaux subissant un entraînement intensif qui sont mis au pré voient leurs ulcères cicatriser sans intervention supplémentaire, même si c'est plus lent et moins certain que s'ils recevaient des traitements.

Entraînement

L'arrêt de l'entraînement et de la compétition peut souvent faciliter la cicatrisation, mais ce n'est pas très réalisable. Chez des Pur-Sang ne recevant pas de traitement, la cicatrisation spontanée des lésions de la muqueuse squameuse gastrique était rare, et les lésions se sont aggravées avec l'entraînement.
Dans une autre étude, la plupart des chevaux souffrant d'ulcères gastriques modérés à sévères qui ont été retirés de l'entraînement mais maintenus en box ont montré une amélioration même en l'absence d'anti-acides. Cependant, de nouveaux ulcères se sont développés chez ces chevaux alors même qu'ils n'étaient pas à l'entraînement.
Maintenant que sont disponibles de puissantes molécules supprimant la production des acides, il n'est souvent plus nécessaire de stopper l'entraînement ou la compétition. Les études concernant l'oméprazole ont montré une guérison complète des ulcères chez la plupart des chevaux restant à l'entraînement.

Alimentation

Le libre accès au pâturage comme au foin est recommandé pour l'obtention de conditions optimales dans l'estomac. Bien qu'un régime idéal pour la prévention des ulcères n'ait pas été identifié, une alimentation riche en céréales et pauvre en fibre devrait être corrigée pour favoriser une consommation plus continue et augmenter la teneur en fibres.

Gestion médicale

Les deux stratégies poursuivies dans le traitement des ulcères sont les suivantes : augmenter le pH gastrique et promouvoir les substances endogènes favorables à la cicatrisation (perfusion, facteurs de croissance). Bien que tous ces traitements aient été utilisés chez l'homme, les données chez le cheval sont très variables quant à leur efficacité sur la cicatrisation des ulcères, leur facilité d'administration et leur rapport efficacité/prix.

Contrôler le pH intragastrique : les anti-acides

Les anti-acides développés pour les humains ont été utilisés sans indication spécifique chez les chevaux. Des mélanges d'hydroxydes de magnésium et d'aluminium neutralisent temporairement l'acidité gastrique. Par ailleurs, l'aluminium peut adsorber les acides biliaires et la pepsine, et l'hydroxyde d'aluminium stimule l'irrigation sanguine de la muqueuse.
Aucune étude contrôlée n'a été réalisée chez le cheval pour déterminer l'action des anti-acides sur les effets secondaires de l'entraînement ni sur la cicatrisation des ulcères. L'augmentation du pH gastrique due aux anti-acides est de courte durée. Les anti-acides nécessitent des administrations fréquentes (4 à 8 fois par jour) pour faire disparaître les signes cliniques.

Une expérimentation a été effectuée sur cinq chevaux adultes sains et a démontré que l'anti-acide augmentait le pH gastrique mais nécessitait l'administration d'au moins 250 mL pour avoir un pH > 4 pendant 2 heures. Il serait donc difficile d'administrer un anti-acide en quantité suffisamment grande et suffisamment fréquemment pour obtenir une réponse clinique durable et une guérison sur du long terme. Aucun effet secondaire n'a été décrit chez le cheval mais chez l'homme, ils se manifestent sous l'aspect de diarrhée (avec les produits contenant du magnésium), de constipation (avec ceux qui contiennent de l'aluminium) et d'effet rebond dans la production d'acide (hypersécrétion soutenue après le traitement).

Les anti-acides peuvent interagir avec d'autres médicaments administrés par voie orale, comme la cimétidine, les glucocorticoïdes ou les tétracyclines, diminuant donc leur concentration dans l'organisme51.

Les antagonistes des récepteurs à l'histamine H2

La cimétidine, la ranitidine, la famotidine et la nizatidine agissent au niveau de la cellule pariétale en interrompant la stimulation histaminique de la sécrétion acide. Aussi bien la cimétidine que la ranitidine suppriment la sécrétion gastrique acide chez l'adulte et le poulain nouveau-né et la ranitidine prévient en plus l'apparition d'ulcères dans un modèle de jeûne expérimental. L'efficacité de ces molécules dépend de leur concentration plasmatique.

La durée et l'ampleur de l'inhibition acide varient grandement d'un cheval à l'autre53. Un échec complet du traitement résulte classiquement d'un sous-dosage. Dans une enquête gastroscopique, 400 chevaux de courses ont été traités soit avec de la cimétidine soit avec de la ranitidine15. Les posologies étaient inférieures aux recommandations pour les deux produits, et la notation moyenne des ulcères chez ces chevaux traités était la même que chez des chevaux non traités (2,4 sur une échelle de 0 à 3). Lors d'un essai contrôlé sur des chevaux, la cimétidine n'a pas permis la guérison d'ulcères à des posologies atteignant 18 mg/kg toutes les 8 heures54. Dans une publication comparant deux traitements des ulcères gastriques chez des chevaux de courses, la cimétidine (20 mg/kg toutes les 8 heures) n'a pas été efficace alors que l'oméprazole l'a été aussi bien pour le traitement que pour la prévention de la récidive55. Une étude rétrospective non contrôlée rapporte que la ranitidine favorise la cicatrisation des ulcères56. Les experts recommandent que les chevaux sportifs soient écartés de l'entraînement si des anti-H2 sont utilisés, car ces derniers sont sans effet si l'entraînement est maintenu12. La cimétidine peut interagir avec un grande variété d'autres médicaments, et en particulier ceux qui subissent un métabolisme hépatique (comme la phénylbutazone, la warfarine, le diazépam, la phénytoïne et la théophylline). L'action de la ranitidine sur le métabolisme des autres médicaments devrait être minime.

Les inhibiteurs de la pompe à proton

La suppression de l'acidité peut être obtenue de manière très efficace grâce à l'inhibition de la pompe acide (ou pompe à proton). Les inhibiteurs de cette pompe (inhibiteurs de la pompe à proton ou IPP) se fixent à l'enzyme triphosphatase-proton-potassium (ATPase H+,K+), qui est responsable de la sécrétion des ions hydrogène depuis les cellules pariétales vers le lumière gastrique33. La pompe à proton est l'ultime étape commune à toutes les voies de sécrétions acides. Son blocage arrête donc toute sécrétion quel qu'en soit le stimulus. Les IPP sont spécifiques de la pompe, car leur molécule change de configuration dans l'environnement très acide de la cellule pariétale, ce qui lui permet de se fixer à l'ATPase H+,K+. Seuls les IPP ont cette capacité, et d'autres molécules de la classe des benzimidazoles ne peuvent se fixer à la pompe. Ce mécanisme d'action provoque une suppression durable de la sécrétion acide quel qu'en soit le stimulus et permet également une unique administration quotidienne. Du fait de leur mécanisme d'action, les IPP ont un effet universel qui leur permet non seulement de faciliter la cicatrisation des ulcères mais aussi d'en prévenir l'apparition, même lors d'entraînement intensif. L'oméprazole, un inhibiteur de la pompe à proton, a été bien étudié chez le cheval, et est le seul médicament ayant obtenu une autorisation pour le traitement et la prévention des ulcères gastriques du cheval et du poulain.

Pansements gastriques

A pH<4, le sucralfate, le sel d'hydroxy-aluminium d'octasulfate de saccharose, se dissocie en sulfate de saccharose et en sel d'aluminium. Les groupes sulfates, ionisés négativement, se fixent aux protéines, chargées positivement, dans les tissus ulcérés ou en voie de cicatrisation. Le gel de polymère visqueux qui se forme alors adhère plus aux lésions ulcéreuses qu'à la muqueuse saine. L'effet supposé de ce pansement est de protéger l'ulcère vis-à-vis d'attaques acides ultérieures. Le sucralfate induit également une stimulation de la sécrétion de mucus, la fixation de facteur de croissance épidermique salivaire et l'augmentation de la synthèse de prostaglandine E. Cependant, du fait que ces effets sont rapportés essentiellement pour la muqueuse glandulaire, de nombreux experts doutent que le sucralfate soit efficace lorsque les ulcères sont situées dans la muqueuse squameuse (zone d'ulcération la plus fréquente chez le cheval). Peu d'études ont été réalisées sur des chevaux recevant du sucralfate. Dans l'une d'elle, le sucralfate n'a pas prévenu l'apparition d'ulcères gastriques induits par la phénylbutazone chez des poulains sevrés, de race croisée Belge, âgés de 3 à 4 mois, et dans une autre, le sucralfate n'a eu aucun effet sur des ulcères de la muqueuse squameuse. Les effets secondaires du sucralfate sont rarement décrits bien que peu de données soient disponibles sur son usage chez le cheval. Le sucralfate peut interférer notablement avec l'absorption d'autres médicaments, en particulier les fluoroquinolones, et son utilisation simultanée avec d'autres molécules devrait être évaluée au cas par cas.

La supplémentation en prostaglandines

Le misoprostol est un analogue synthétique de la prostaglandine E1. Les prostaglandines augmentent le débit sanguin gastrique, la production de mucus et de bicarbonate et améliore la cicatrisation au niveau des cellules de l'estomac. Il a été prouvé que le misoprostol supprime la sécrétion gastrique acide61, mais du fait d'effets secondaires potentiels, il n'est pas recommandé dans le traitement des ulcères chez les poulains et les chevaux. L'activité de la prostaglandine sur le tube digestif peut induire de la diarrhée et de la douleur abdominale, fréquemment rapportés lors d'administration orale chez les humains, et ces effets secondaires peuvent survenir chez les chevaux. Le misoprostol est aussi un puissant abortif.

Les autres traitements

Le sous-salicylate de bismuth ne peut neutraliser les acides50. Il est largement utilisé pour traiter l'infection à Helicobacter chez l'humain. Des molécules prokinétiques, comme le béthanécol, administré par voie sous-cutanée, ont été recommandées par certains auteurs afin d'améliorer la motricité et la vidange gastrique chez des poulains et des chevaux atteints de troubles duodénaux ou de reflux gastro-oesophagien10,38.

Molécules dont l'utilisation est décrite pour le traitement de l'EGUS

Conclusion

La forte prévalence des ulcères est maintenant reconnue par les praticiens équins, les entraîneurs et les propriétaires.
Les méthodes de diagnostic et les options thérapeutiques soigneusement évaluées sont devenues plus abordables ces dernières années, et de plus en plus de chevaux souffrant d'ulcères sont identifiés et aidés.
Du fait des caractéristiques spécifiques de l'estomac équin et des causes de la majorité des ulcères, la suppression de la sécrétion d'acide dans la lumière gastrique est le plus important facteur dans le traitement et la cicatrisation des lésions gastriques.
Le pronostic pour la récupération et la prévention des récidives est bon si le traitement associe la gestion de l'exercice et de l'alimentation à l'administration d'un traitement qui bloque la sécrétion acide.
Bien que les connaissances concernant les causes des ulcères soient meilleures qu'il y a 10 ans, il reste à déterminer de nombreux facteurs physiopathologiques et épidémiologiques.

Bibliographie