L'agent pathogène

Elle est caractérisée cliniquement par une atteinte viscérale et cutanéomuqueuse, d’où le qualificatif de leishmaniose générale, et caractérisée sur le plan lésionnel par une atteinte de tous les organes et tissus contenant des cellules macro-phagiques.
• L. infantum est un parasite zoonosique, agent
chez l’homme de la leishmaniose viscérale ou kala-azar méditerranéen.
• L. infantum infecte les Canidés, domestiques ou sauvages (renards en France), mais les rongeurs (rats noirs) peuvent aussi être infectés par certaines souches. Chez l’Homme, pendant longtemps cette infection a surtout touché les enfants, d’où le nom d’ infantum, actuellement la majorité des cas est observée chez les individus immunodéprimés.

Importance
L’importance médicale est liée à la gravité de la maladie. Elle évolue progressivement vers la mort de l’animal. Le traitement ne permet qu’une guérison momentanée, il n’entraîne pas l’élimination des parasites et des rechutes ont lieu régulièrement.
L’importance hygiénique est liée au fait que les chiens représentent le réservoir de parasites pour l’Homme. Elle n’est cependant pas contagieuse directement du chien à l’Homme.

Répartition géographique
L. infantum est présent dans le bassin médi-terranéen, au proche et au moyen-Orient, en Asie centrale et en chine, ainsi qu’en Afrique occidentale sub-saharienne. Elle a été importée en Amérique du Sud et Centrale par les colons européens.
En France, 3 foyers de forte endémicité, présents dans le Sud sont distingués :
• le foyer Cévenne - Languedoc ;
• le foyer Provence - Côte d’Azur, qui s’étend au Nord dans la vallée du Rhône ;
• le foyer Corse.
A côté de ces zones, des foyers d’extension sont observés. Ils sont liés au retour de chiens infectés et à la présence de phlébotomes pouvant étendre le nombre de cas. Des cas peuvent être observés sur tout le territoire et concerner des chiens ayant séjourné dans les zones d’endémie.

Etude de Leishmania infantum
Les leishmanies sont des protozoaires flagellés se présentant sous deux aspects morphologiques distincts, chez le vertébré et le vecteur invertébré.
De véritables formes flagellées extracellulaires appelées promastigotes sont observées chez les phlébotomes ou en culture, tandis que les chiens n’hébergent que des parasites intracellulaires et sans flagelles, appelés amastigotes. Les amastigotes sont présents au sein d’une vacuole parasitophore dans les macrophages parasités. Ils sont ovalaires et mesurent 3-4 x 2 µm. Ils renferment un volumineux noyau et un élément en forme de bâton, le kinétoplaste. Des leishmanies peuvent se voir en position extracellulaire lorsque des macrophages sont altérés par les techniques de prélèvements, ou lors de leur lyse et avant qu’elles n’en infectent un autre.

Biologie

Les leishmanies vivent au sein des macrophages (dermiques, spléniques, hépatiques, ou de la moelle osseuse), elles sont exceptionnellement rencontrées dans les monocytes sanguins. Elles survivent à la phagocytose puis à l’agression oxydative du macrophage. Elles se multiplient par division binaire longitudinale. Les phlébotomes femelles, hématophages, ingèrent des amastigotes au cours d’un repas. Au terme de 15 à 20 jours, des promastigotes infectant pour les vertébrés sont présents dans les glandes salivaires de l’insecte.
Le repas du phlébotome est traumatisant, telmophage, créant un lac hémo-lymphatique, qui permet aux zromastigotes d’entrer en contact avec des cellules macrophagiques et d’être phagocytées. Leur multiplication peut ensuite débuter.

Pouvoir pathogène
Il est lié à l’infection de cellules du système immunitaire, ce qui provoque un dérèglement immunopathologique. Une réponse immunitaire fait suite à l’infection. Elle est cellulaire et humorale. La réponse humorale, non protectrice, est précoce et intense. Elle se traduit par l’apparition d’anticorps, essentiellement Ig.G. Ces derniers pourraient faciliter la phagocytose par les macrophages, et ne joueraient aucun rôle protecteur, au contraire. Leur abondance et leur complexation avec des antigènes est responsable des symptômes immunopathologiques relatifs aux immun-complexes : glomérulonéphrite, arthrite. Ces Ig G sont recherchés par sérologie.
La réponse à médiation cellulaire est généralement insuffisante pour entraîner une disparition des parasites. Elle est basée sur des phénomènes de cytotoxicité médiés par les lymphocytes tueurs (CD8 et NK), ainsi que par une réaction oxydative des macrophages induites par diverses cytokines (Il-1, TNFa, IFNg).
Les leishmanies favorisent une réponse immunitaire humorale par stimulation des lymphocytes T CD4 + de type Th 2 au détriment d’une réponse cytotoxique (T CD4 + de type Th 1).

Epidémiologie

Epidémiologie descriptive
La leishmaniose est endémique là où les vecteurs sont nombreux, c’est à dire dans le Sud de la France. La prévalence d’infection dépasse 10% dans certaines localités en Provence. Les infections sont saisonnières du printemps à l’automne.
Des cycles épidémiologiques ruraux et péri-urbains sont décrits. Les plus fortes prévalence sont observées dans les villages d’arrière pays, mais les cas sur des chiens vivant dans les banlieues pavillonnaires sont de plus en plus nombreux.

Epidémiologie analytique
Le réservoir domestique du parasite est la population canine. Les chiens cliniquement atteints, avec des lésions cutanéomuqueuses , soit environ 50 % de la population infectée, sont la source principale. 10 % des chiens auraient une infection spontanément régressive et ne seraient pas source. Enfin, les 40 % restant correspondentà des chiens en incubation ou cliniquement sains. Ces derniers hébergent des parasites dans le derme et doivent être considérés comme source de leishmanies. Les chats, exceptionnellement infectés, ne jouent aucun rôle épidémiologique. Les phlébotomes sont la seule source directe de parasites. Deux espèces vectrices principales sont connues en France. Phlebotomus ariasi est un phlébotome actif l’été, essentiellement présent en Languedoc et Cévennes. Il est présent à l’extérieur des habitations, sur les petites collines. Il confère un caractère rural à l’endémie. Phlebotomus perniciosus est ubiquiste, présent sur l’ensemble du territoire français. Il n’est cependant abondant que dans la région Provence - Alpes – Côtes d’Azur, durant une période assez longue et avec une densité suffisante pour maintenir une endémie leishmanienne. Il vit près des habitations, avec une activitécrépusculaire. Sa démographie montre un pic printanier et un pic automnal. Il craint le vent et ne se rencontre pas sur le rivage. Il confère un caractère rural et sub-urbain à l’endémie. Les phlébotomes inoculent les leishmanies en piquant les chiens dans les zones glabres : chan-frein, conques auriculaires. Le pelage des chiens ne constitue pas une protection. La transmission in utero est possible mais probablement exceptionnelle. Il n’y a pas de variation de la réceptivitédes chiens en fonction de la race ou du sexe. L’âge n’est pas directement un facteur de sensibilité. En revanche, le risque d’infection croît avec ce dernier. L’état physiologique augmente la sensibilité des chiens qui risquent de développer des formes plus accusées, ou de présenter rapidement des rechutes après traitement.
Les chiens vivant à l’extérieur (chiens de garde, de berger) ont plus de “chance” d’être piqués. Le développement des zones pavillonnaires explique l’extension des foyers leishmaniens puisque les petits jardins créent des gîtes propicesà la pullulation des vecteurs.

Symptômes

Les symptômes apparaissent après une phase d’incubation très variable (entre 3 mois et 1 an). Comme l’incubation est longue, la sérologie est souvent positive dès le début. La leishmaniose a une symptomatologie polymorphe, associant de nombreux signes, généraux ou cutanés. La présence d’un seul signe doit faire suspecter la maladie.

Signes généraux
• Modification du caractère : le chien est apathique triste. Cet état peut aller jusqu’à la torpeur.
L’appétit est diminué.
• Amyotrophie : les chiens subissent une fonte musculaire. Elle intéresse la tête (muscles temporaux et masticateurs). Les fosses temporales se creusent : “tête de vieux chien”.
Ultérieurement, même les membres s’amincissent, ainsi que les hanches qui saillent.
• Amaigrissement : le chien prend une allure de vieux chien misérable et triste.
• Hyperthermie : très inconstante.
• Modifications sanguines et biochimiques : une anémie, une leucopénie et une thrombocytopénie sont notées. La leucopénie s’accompagne d’une monocytose. Une hyperprotéinémie est rapidement observée. Les globulines augmentent (inversion du rapport albumine/ globuline passant de 1 à 0,3-0,1).

Signes cutanéomuqueux dermite sèche avec squamosis
• Dépilations : alopécie diffuse, éclaircissement du pelage sans dépilations nettement localisées.
Dépilation plus marquée sur les membres, la tête (pourtour des yeux, oreilles), la queue.
• Onychogryphose : pousse constante et rapide des griffes (“ongles de fakir”).
• Troubles de la kératogénèse : apparition d’un squamosis important, avec de nombreuses squames de grande taille et brillantes (“furfur amiantacé”). Une hyperkératose peut être associée, l’épiderme s’épaissit et se pigmente, d’où un aspect plissé et grisâtre de la peau, généralement au niveau de la truffe, des oreilles.
• Ulcères : apparition d’ulcères, en cupules, ayant tendance à l’extension, d’où s’écoule une sérosité riche en leishmanies (forme humide). L’ulcère peut cicatriser momentanément (forme sèche). Les localisations préférentielles sont le pavillon interne de l’oreille (chancre primaire d’inoculation par le phlébotome), les coussinets plantaires (provoquant une douleur intense et des boîteries réflexes), la muqueuse pituitaire (engendrant des saignements de nez ou épistaxis, signe évocateur de leishmaniose, la muqueuse buccale, la muqueuse digestive (diarrhée hémorragique)…
• Nodules sous-cutanés : prolifération des lignées macrophagiques dans le derme engendrant la formation de nodules de plusieurs cm de diamètre, palpables, non douloureux.

Symptômes liés au S.P.M.
• Polyadénomégalie : noeuds lymphatiques hypertrophiés, facilement palpables pour les NL superficiels. Ils ne sont pas douloureux, leur ponction est intéressante dans le cadre du
diagnostic.
• Splénomégalie : inconstante chez le chien.

Autres symptômes Symptômes oculaires : kératite bleue, conjonctivite, uvéite antérieure, choriorétinite. Troubles nerveux, moteurs ou sensitifs. Insuffisance rénale chronique liée à une glomérulonéphrite, ainsi que Polyarthrite (immuns-complexes). Evolution de la maladie Maladie d’évolution chronique, au cours de la quelle un état général satisfaisant peut se maintenir pendant plusieurs mois. Cependant l’évolution vers la cachexie puis la mort est de règle, seuls 10% des chiens vont rester “porteurs sains” ou se débarrasser de ce parasite. Le traitement ne permet pas d’obtenir une stérilisation parasitaire de l’organisme et les rechutes sont possibles. Lésions Les lésions cutanées reposent sur la formation de granulomes inflammatoires centrés sur des histiocytes parasités (granulomes lymphomo-nocytaires). Les atteintes générales sont aussi liées à une infiltration des tissus par des cellules du S.P.M., d’où l’apparition de granulomes lymphomonocytaires et de manchons périvasculaires histiocytaires. Des dépôts d’immuns-complexes sont mis en évidence au niveau des articulations comme des glomérules rénaux. Pathogénie et immunité La symptomatologie de la leishmaniose est liéeà l’infiltration de tous les tissus et organes par des cellules des lignées macrophagiques. La synthèse de diverses cytokines aux effets variés, comme l’Interféron g, l’Interleukine 1, ou le TNFa, permet d’expliquer de nombreux troubles. La leishmaniose est une maladie à dominante immunologique. Les leishmanies survivent au sein des macrophages, en bloquant leur activité et en modulant la réponse immunitaire de l’hôte.

Diagnostic

Diagnostic de la leishmaniose
• Diagnostic clinique et différentiel
Le diagnostic de la leishmaniose repose d’abord sur des considérations épidémiologiques et cliniques. De nombreuses maladies interviennent dans ce diagnostic :
- des dermatoses :gale sarcoptique, démodécie, pyodermites et dermatoses auto-immunes, cliniquement très proches de la leishmaniose.
- des maladies générales :évolutions cancéreuses, erhlichiose (abattement et épistaxis), lupus érythémateux disséminé (tableau clinique presque identique à celui de la leishmaniose).

Diagnostic de laboratoire
• Eléménts de suspicion : monocytose (de 4 à 40%), hyperprotéinémie (55 g/l à 85 g/l voire plus), et hyperglobulinémie dont gammaglobulinémie (bloc de béta-gamma globulines).
• Diagnostic de certitude : réalisable soit par dépistage sérologique de l’infection, soit par recherche des leishmanies.
• Diagnostic direct : les leishmanies peuvent ê tre mises en évidence après coloration de May Grünwald Giemsa et observation microscopique à l’immersion (Gx1 000), à partir de divers prélèvements : calque cutané sur une lésion ulcérée humide, copeau cutané, ponction ganglionnaire (NL poplité), ou ponction de moelle osseuse. La ponction de NL est peu douloureuse, facile à réaliser et sans risque pour l’animal. La visualisation des leishmamies nécessite une lecture parfois longue.
• Diagnostic indirect : les chiens infectés développent une réponse en anticorps en environ 3 semaines après l’infection. Ces immunoglobulines peuvent être dépistées par diverses techniques : Agglutination de particules de latex, ELISA, Immunofluorescence indirecte. L’agglutination ou l’ELISA sont directement utilisables par le vétérinaire praticien sous forme de kits. L’IFI est demandée à des laboratoires d’analyses.
La sérologie a un intérêt pronostic : plus le titre anticorps est élevé, plus le pronostic est mauvais. Un traitement doit faire chuter ce titre d’au moins 2 dilutions, de préférence en dessous de 1/320. A faire 1 mois après l’arrêt du traitement, puis tous les 6 mois de façon à suivre le patient.

Méthodes de lutte

Traitement
Long et coûteux. Il faut que le propriétaire soit motivé, et que l’état du chien le permette. Un chien séropositif mais bien portant, avec un titre en anticorps faible (1/160 ; 1/320), doit seulement faire l’objet d’une surveillance clinique accrue. Du fait caractère zoonosique de la leishmaniose et du rôle de réservoir joué par les chiens, l’euthanasie pourra être conseillée sur un animale en mauvais été général.

Protocole de base : Association antimoniate de méglumine et allopurinol. L’antimoniate de méglumine est employée à la posologie de 100 mg/kg, tous les jours, par administration sous-cutanée, pendant 20 à 30 jours. La dose est limitée à 5 g. pour un chien de grande taille. Il est possible d’observer une recrudescence des symptômes la première semaine (libération d’antigènes leishmaniens dans l’organisme).
Une thérapie de soutien sera mise en place par administration de protecteurs hépatiques et de diurétiques. L’Allopurinol est employé à la posologie de 30mg/kg en 2 prises par jour pendant 30 jours. Ce traitement sera poursuivi par la prise d’Allopurinol 1 semaine par mois à vie, à la posologie de 20 mg/kg. La poursuite de l’administration d’allopurinol semble limiter la reprise des multiplications parasitaires, d’où l’absence de rechutes durant parfois plusieurs années.

Traitements associés
Dans certains cas, polyarthrites ou troubles oculaires, une amélioration clinique peut être obtenue lors de mise en place d’une corticothérapie à doses immunosuppressives. Les symptômes étant liés, pour partie, aux immuns-complexes, l’administration durant 15 à 20 jours de prednisolone à 1mg/kg/j freine la synthèse d’anticorps. Cette corticop-thérapie peut être proposée lorsque l’urée sanguine est supérieure à 1,5 g/l.

Prophylaxie
La prophylaxie reste très limitée du fait de l’absence de vaccination anti-leishmanies et de la difficulté de détruire le vecteur. Il faut éviter les piqûres de phlébotomes. Pour cela certaines mesures simples comme le fait de rentrer les chiens au crépuscule sont utiles.

Bibliographie